Хіміоемболізація злоякісних пухлин печінки

Гепатоцелюлярний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома, ГЦК) - злоякісна пухлина, що виникає в результаті пухлинної трансформації клітин печінки - гепатоцитів. Ця пухлина знаходиться на другому місці серед причин смертності від онкологічних захворювань. ГЦК більш ніж в 2 рази частіше зустрічається у чоловіків, ймовірність захворювання підвищується з віком, досягаючи піку в 70 років. Ця пухлина найчастіше реєструється в Східній Азії і Африці (майже 85% всіх випадків). Однак саме в цих регіонах за останні роки відзначається зменшення захворюваності на 20%, при значному її зростанні в Європі, Америці, Австралії і ряді інших країн.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Близько 90% випадків гепатоцелюлярного раку виникає на тлі хронічних ушкоджень печінки, найчастішими з яких є хронічні гепатити В і С, алкогольне ушкодження печінки, вживання афлатоксинів (найсильніші канцерогени, які продукуються пліснявими мікрогрибами аспергиллами, що заражують багато харчових продуктів). Глобально 54% ГЦК пов'язані з гепатитом В, 31% - з гепатитом С і близько 15% - з іншими причинами.

Третина пацієнтів з цирозом печінки захворює ГЦК. У 8% пацієнтів з циротичними змінами печінки ця пухлина розвивається протягом року і нерідко є першим симптомом захворювання печінки. Додатковими факторами ризику розвитку ГЦК у згаданих груп пацієнтів є цукровий діабет, ожиріння, ВІЛ-інфекція.

 

ПРОФІЛАКТИКА

1.Вакцінація від гепатиту В значно зменшує рівень захворюваності ГЦК.

2. Раннє виявлення гепатиту С і його лікування відповідно до світових рекомендацій дозволяє уникнути цирозу печінки і пов'язаного з ним гепатоцелюлярного раку.

3. У пацієнтів з цирозом печінки для виявлення ГЦК на ранній, виліковній стадії критично важливий систематичний контроль онкомаркерів та періодичні інструментальні дослідження (УЗД, КТ, МРТ).

 

ДІАГНОСТИКА

1. Онкомаркери. Альфафетопротеїн (АФП) - антиген, рівень якого значно підвищується при гепатоцелюлярній карциномі, метастазах в печінку, тератобластомі яєчка і яєчників, гепатобластомі у дітей. Систематичний контроль цього показника критично важливий у пацієнтів з вищезгаданими факторами ризику розвитку ГЦК.

2. Ультразвукове дослідження, особливо в поєднанні з еластометрією найбільш часто виявляє як патологічний стан паренхіми печінки, так і несимптомну пухлину. Систематичне виконання цього неінвазивного дослідження вкрай важливо пацієнтам з груп підвищеного ризику (цироз печінки, гепатити, вік понад 50 років).

3. Комп'ютерна томографія (КТ) з контрастним підсиленням як правило виконується пацієнтам з уже існуючою підозрою на ГЦК (підвищення онкомаркерів, вогнище в печінці на УЗД). Дозволяє більш точно оцінити розташування пухлини, її кровопостачання, взаємовідношення з оточуючими судинами і тканинами. Це важливо як для уточнення діагнозу, так і для визначення тактики подальшого лікування.

4. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з контрастним підсиленням дозволяє виявити вузли малого діаметра, які не видні або погано помітно на КТ, також більш точно дозволяє оцінити стан жовчних шляхів.

5. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ) в деяких випадках дозволяє уточнити природу пухлини печінки і виявити пухлинні вузли, що не виявляються іншими методиками.

6. Біопсія вузла з наступним гістологічним дослідженням отриманого зразка дозволяє підтвердити діагноз ГЦК.

 

ЛІКУВАННЯ

1. Трансплантація печінки. У пацієнтів з цирозом печінки і місцеворозповсюдженою ГЦК ця методика дозволяє досягти повного одужання. Довгі листи очікувань не дозволяють більшості пацієнтів зі швидко зростаючими пухлинами дочекатися трансплантації. Частковим виходом із ситуації може стати хіміотерапія і хіміоемболізація пухлини у пацієнтів, які очікують трансплантацію (брідж-терапія або терапія очікування).

2. Резекція печінки. Радикальна методика лікування, що дозволяє видалити пухлину повністю разом з частиною печінки. На жаль, резектабельними є близько 10% пацієнтів з вперше виявленою ГЦК.

3. Абляція пухлини - руйнування пухлинного вогнища за допомогою радіохвиль (радіочастотна абляція, RFA), мікрохвиль (мікрохвильова абляція), введення в пухлину спирту (абляція етанолом), заморожування пухлини рідким азотом (кріохірургічна абляція). Виконується під контролем УЗД або КТ через голку або спеціальний інструмент, запроваджений у вогнище пухлини. Методика може бути застосована для невеликих (до 3 см) вузлів, розташованих віддалено від великих судинних структур і жовчних проток, а також від сусідніх з печінкою органів і тканин. Більш ефективна в поєднанні з хіміоемболізацією.

4. Системна хіміотерапія. Показана пацієнтам, в якості передопераційної підготовки (неоадьювантна хіміотерапія) і після виконаної резекції (адьювантна хіміотерапія). Для неоперабельних пацієнтів використовується як основний метод лікування або в комплексі з іншими методиками. Розвинуті останнім часом методики таргетної хіміотерапії та імунотерапії дають можливість зменшити або зупинити в зростанні неоперабельну пухлину, що дозволяє значно збільшити тривалість і якість життя таких пацієнтів, а в деяких випадках - перевести пухлину в розряд операбельних.

5. Регіонарна хіміоінфузія - введення протипухлинних препаратів в катетер, встановлений в артеріальну гілку, що кровопостачає пухлину. У порівнянні з системною хіміотерапією дозволяє значно збільшити концентрацію препарату саме в пухлині, що підвищує ефективність лікування.

6. Емболізація - закупорка артерії, що живить пухлину, спеціальними частками, введеними через катетер, встановлений в печінкову артерію. Це призводить до припинення кровопостачання пухлини та сповільнення її розвитку . Однак, пухлина може знаходити нові шляхи кровопостачання і цю процедуру доводиться повторювати.

7. Хіміоемболізація - введення в артеріальну гілку, що живить пухлину, протипухлинних препаратів в поєднанні з тимчасовою або постійною закупоркою цієї артерії. Таким чином досягається насичення пухлини хіміопрепаратом і одночасне припинення її кровопостачання, забезпечуючи подвійний шкідливий вплив на пухлину.

8. Радіоемболізація - введення через мікрокатетер в артерії, що живлять пухлину, спеціальних мікросфер (пластикових або скляних), що містять радіоактивний ітрій (Y90) - високоенергетичний ізотоп з коротким (до 5 діб) періодом напіврозпаду. Такі частинки викликають опромінення пухлини зсередини і її подальший розпад. Дана методика передбачає індивідуальне виготовлення радіоактивних сфер в спеціальних центрах і швидку їх доставку до пацієнта. В Україні в даний час не застосовується.

 

Трансартеріальна хіміоемболізація, ТАХЕ (TransArterial ChemoEmbolization, TACE): ендоваскулярна методика оклюзії (закупорки) артерій, що живлять пухлину спеціальним матеріалом, що містить протипухлинний препарат.

Поєднує лікувальні ефекти емболізації і регіонарної хіміотерапії: знекровлення пухлини в поєднанні з локальним її насиченням хіміопрепаратом.

Залежно від застосовуваного емболізуючого матеріалу, підрозділяється на 2 методики:

1. Звичайна ХЕПА (conventional TACE, c-TACE). Хіміопрепарат змішується з масляною контрастною речовиною - ліпіодолом до досягнення суспензії з наступним повільним введенням через катетер в цільову артеріальну гілку. Масляні частинки застряють в розширених артеріях пухлини, припиняючи по ним кровотік, а хіміопрепарат вивільняється та впливає на пухлинні клітини.

2. ХЕПА навантажуваними микросферами (Drug-Eluting Beads TACE, DEB-TACE). Хіміопрепарат змішується зі спеціальними сферами розміром близько 100 мікрон, протягом 30-60 хвилин сфери поглинають препарат (навантажуються). Навантажені сфери через мікрокатетер вводять в цільову артерію, потоком крові вони розносяться всередину пухлинного вогнища і, закупоривши артерії, починають поступово вивільняти навантажений хіміопрепарат (елютувати). Вивільнений препарат потрапляє в навколишні тканини і викликає некроз пухлинних клітин.

В даний час немає переконливих даних про значну перевагу будь-якого з методів TACE. Обмежене застосування c-TACE на території України пов'язане з відсутністю в даний час офіційної реєстрації ліпіодолу.

 

ПОКАЗАННЯ

ТАCЕ відзначена в європейському протоколі лікування гепатоцелюлярної карциноми (середня стадія, багатовузлова форма). Відзначено, що багатоетапна хіміоемболізація ефективніше виконаної одноразово.

ТАСЕ може застосовуватися як монотерапія, так і використовуватися з будь-якими іншими методиками лікування ГЦК. Найбільш ефективно поєднання хіміоемболізаціі і абляції пухлинного вогнища.

Крім того, описано успішне застосування ТАСЕ для лікування холангіокарціноми, колоректальних і нейроендокринних метастазів в печінку. Існують роботи, що описують лікування хіміоемболізацією метастазів саркоми і раку підшлункової залози.

 

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ

Під місцевою анестезією виконують пункцію стегнової, плечової або променевої артерії. Вибір місця пункції відбувається індивідуально з урахуванням судинної анатомії та заздалегідь обговорюється з пацієнтом. У загальну печінкову артерію проводять катетер, через нього виконують ангіографію - контрастне дослідження артерій печінки. Після вивчення результатів ангіографії визначають цільову артеріальну гілку (іноді їх декілька), в неї через отвір катетера проводять мікрокатетер. У отвір мікрокатетеру повільно вводять заздалегідь приготовлену суміш цитостатик-ліпіодол (с-ТАСЕ) або навантажені цитостатиком мікросфери (DEB-TACE).

С-ТАСЕ зазвичай доповнюють введенням шматочків спіненого желатину (геласпон, спонгель, гелатамп) для уповільнення кровотоку по цільовій артерії і, відповідно, збільшення часу експозиції суспензії ліпіодол-цитостатик. Після закінчення введення мікрокатетер видаляють, роблять контрольну ангіографію і видаляють катетер. На місце пункції накладається давляча пов'язка до 12 годин.

Саме втручання малоболісне, виконується без застосування загального наркозу, але в більшості випадків вводяться снодійні, заспокійливі препарати для зняття несприятливого емоційного фону. У ряді випадків показані протизапальні, десенсибілізуючі препарати. Після втручання можуть відзначатися тупий біль, тяжкість в області печінки, нудота, підвищення температури, які як правило проходять в терміни від декількох годин до декількох днів.

Через місяць показано повторне виконання КТ-ангіографії з визначенням показань до повторного ТАСЕ. Найбільш ефективним вважається 2-3 кратне застосування цієї методики з інтервалом 1-3 місяці, проте в деяких випадках (очікування трансплантації печінки) може виконуватись 10 і більше разів. У разі поширеного ураження (обидві частки) хіміоемболізація виконується послідовно: спочатку емболізують вогница в одній долі, потім, через певний інтервал часу - в інший.

 

РЕЗУЛЬТАТИ

Численними дослідженнями доведено, що хіміоемболізація дозволяє значно збільшити тривалість і якість життя у пацієнтів з неоперабельними пухлинами печінки. Використання хіміоемболізаціі в поєднанні з іншими мініінвазивними методиками дозволяє у переважної кількості пацієнтів перевести неоперабельну пухлину печінки з розряду «смертний вирок» в список хронічних захворювань, які потребують постійного спостереження і лікування. 

Телефон для консультацій: (044) 454 20 79

rsurgery@evsu.org

 

Інформація про наявність медичних препаратів

що були придбані за кошти державного бюджету України

 



список препаратів

ЗМІНА МЕХАНІЗМУ ФІНАНСУВАННЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

НІХТ ім. О.О. Шалімова НАМН України долучився до реалізації проекту КМУ щодо зміни механізму фінансування надання медичної допомоги



більше інформації

Про інститут ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ Для фахівців НОВИНИ Контакти
Ми сьогодні Наша історія Адміністрація інституту Наші фахівці Наші партнери Вакансії 3D тур по операційним інституту Сертифікат якості ISO 9001:2009 Публічні закупівлі НОРМАТИВНО ПРАВОВА БАЗА Іноформація для пацієнтів, що потребують трансплантації Стаціонар Консультативна поліклініка Приймальне відділення Для учасників антитерористичних заходів Пам'ятка донора For patients from abroad Подяка пацієнтам Аспірантура та докторантура Післядипломна освіта Медична рада Конференції та з’їзди Клінічні випадки Міжнародний класифікатор хвороб МКХ 10 Новий механізм фінансового забезпечення Інституційний репозитарій Асоціація хірургів України Журнал "Клінічна хірургія" Новини Публікації про інститут Відеорепортажі про інститут
logo