Національний науковий Центр хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова

Ожиріння - це хронічне багатофакторне захворювання, яке характеризується надмірним відкладенням жирової тканини в різних ділянках тіла людини як під шкірою, так і на внутрішніх органах. Наслідком такого стану є не тільки естетичні вади, але й надмірне навантаження на усі органи і системи - від суглобів до серця та печінки. Саме це спричиняє підвищений ризик багатьох захворювань та меншу тривалість життя у людей з ожирінням.

Основним діагностичним критерієм визначення ожиріння є індекс маси тіла (ІМТ), який можна вирахувати, розділивши масу тіла в кілограмах на квадрат зросту в метрах

ІМТ = КГ/М²

Нормою вважається ІМТ від 18,5 до 24,9; надлишковою вагою – 25-29,9, ожирінням – 30 і вище. При ІМТ вище 40 ожиріння називають морбідним, тобто безпосередньо загрожуючим життю.

Основою виникнення ожиріння є гіперкалорійний стан, коли сумарна кількість спожитих калорій перевищує сумарну кількість витрачених. Саме з цього витікає базовий принцип лікування ожиріння – впровадження гіпокалорійного стану (приход калорій менше розходу) шляхом зменшення поступлення калорій, збільшення їх затрат а в ідеалі - сполученням цих ланок. Хірургічне видалення підшкірного жиру фактично не є лікуванням ожиріння, це лише корекція естетичного вигляду хворого без усунення причини, тому в цій статті розглядатися не буде.

ЛІКУВАННЯ ОЖИРІННЯ: ТЕРАПЕВТИЧНІ МЕТОДИКИ

Найкращою лікувальною методикою ожиріння є перехід до гіпокалорійного способу життя, тобто зменшення об’єму та калорійності їжі поряд з підвищенням фізичної активності таким чином, щоби щоденна кількість затрачених калорій перевищувала б щоденну кількість спожитих. Для досягнення кращого ефекту при найменшому дискомфорті слід запроваджувати гіпокалорійний стан під наглядом дієтолога та фітнес-тренера, або спеціаліста з лікування ожиріння, що сполучає ці обидва уміння.

Виключно підвищенням фізичної активності без харчових обмежень (фітнес, пілатес тощо) досягнути гіпокалорійного стану складніше, ніж виключно харчовими обмеженнями без посилення фізичної активності. Саме на цьому принципі базуються дієтотерапія та хірургічні методики лікування ожиріння. Будь-які дієти ефективні для лікування ожиріння тільки в тому випадку, якщо дозволяють досягнути від’ємного балансу калорій (споживання калорій нижче рівня їх витрат).

Лікарські препарати, спрямовані на терапію ожиріння можна умовно підрозділити на 2 класи: анорексигенні та жироспалюючі. Анорексигенні препарати пригнічують апетит, що дозволяє зменшити дискомфорт при обмеженнях харчування, жироспалювачі активують обмін речовин, що призводить до підвищених енергозатрат при фізичних тренуваннях. Однак більшість з них має значні побічні дії та обмеження в застосуванні, відміна цих препаратів без сталих змін в харчовій поведінці призводить до повторного набору ваги. Тобто, медикаментозне лікування ожиріння грає допоміжну роль та має сполучатися з іншими методиками.

ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

Якщо людина з ожирінням не здатна самостійно налагодити гіпокалорійний спосіб життя, на допомогу приходять хірурги. За більш ніж півстоляття склалося ціле лікувальне направлення – баріатрична хірургія. Усі хірургічні методики направлені на зменшення прийому та перетравлення їжі, таким чином примусово зміщуючи баланс калорій у від’ємну сторону.

Втручання, направлені на зменшення об’єму шлунку без хірургічної незворотньої трансформації шлунково-кишкового тракту: шлунковий балон та бандажування шлунку.

Шлунковий балон заводиться в шлунок звичайним гастроскопом і заповнюється рідиною. Він зменшує об’єм шлунка і подразнює рецептори наповнення, що не дає змоги споживати багато їжі за один прийом та визиває почуття ситості. Максимальний строк знаходження такого балону – 6 місяців, після чого його треба видалити або замінити. Методика підходить для вмотивованих пацієнтів, які підчас вироблення нових харчових звичок хочуть зменшити дискомфорт, пов’язаний з почуттям голоду.

Бандажування шлунку – мініінвазивне втручання, внаслідок якого на верхній відділ шлунку накладається спеціальна кільцевидна манжета, внутрішній діаметр якої можна міняти, заповнюючи рідиною (рис 1). Таким чином, формують 2 порожнини шлунку – верхню меншу і нижню більшу, що сполучаються між собою регульованим звуженням, типу пісочного годинника. Людина з таким бандажем не може прийняти їжі за раз більше, ніж верхня менша порожнина, тому привчається їсти дрібно. На сьогоднішній день в зв’язку з досить частою міграцією манжети та виникненням інших ускладнень (ерозії, виразки) дана методика застосовується обмежено. рис 1 рис 2 рис 3

Вищеописані методики є тимчасовими та анатомічно зворотніми – тобто видалення балону або бандажу призводить до повного анатомічного відновлення шлунково-кишкового тракту. Основне показання до застосування – налагодити правильні харчові звички у вмотивованих пацієнтів без достатніх вольових якостей.

Незворотні хірургічні модифікації шлунково-кишкового тракту можна розподілити на 2 типи – гастрошунтування та резекція шлунку.

Методика гастрошунтування застосовується з 1966 року, її сенс в зміні шляху проходження їжі в процесі травлення. В класичній версії цієї операції з верхньої часті шлунку формують невеликий (до 30 мл) новий шлунок, який напряму сполучають з тонкою кишкою (рис 2). Таким чином, більша частина шлунку та 12-пала кишка виключаються з процесу травлення, але зостаються під’єднані за допомогою анастомоза до кишківника, щоби туди могли попасти шлунковий сік, жовч та ферменти підшлункової залози. Це дає подвійний ефект: хворий відчуває насичення від малої порції їжі і значно зменшується всмоктування поживних речовин в кишківнику. Це втручання показано для пацієнтів з морбідним ожирінням (ІМТ > 40 кг/м²), яким необхідне швидке схуднення по життєвим показанням. Після такого втручання необхідний постійний пожиттєвий прийом вітамінів та мікроелементів.

Резекція (часткове видалення) шлунку дозволяє незворотньо зменшити його об’єм і таким чином зменшити об’єм їжі та пригальмувати процеси її травлення. Найбільш розповсюджена рукавна (sleeve) резекція шлунку передбачає видалення бокової розширеної частини шлунку (дно шлунку) і формування замість нього трубки для проходження їжі діаметром 1-1,5 см та об’ємом 60-80 мл (рис 3). Втручання переноситься легше ніж гастрошунтування, має менше ускладнень при схожій результативності, тому зараз по суті є золотим стандартом баріатричної хірургії.

БАРІАТРИЧНА ЕМБОЛІЗАЦІЯ

Ендоваскулярна емболізація – методика припинення кровотоку по будь-якій судині шляхом введення через катетер в цю судину емболізуючої рідини, часток, пристроїв тощо. Для лікування ожиріння використовують емболізацію лівої шлункової артерії, а в деяких випадках – ще й шлунково-брижової артерії.

Як це працює?

Діяльність шлунково-кишкового тракту регулюється спеціальними гормонами. Декілька з них (лептин, холецистокинін, GLP1, PYY) пригнічують апетит, сповільнюють травлення, визивають почуття насичення. Антагоністом цих гормонів є гормон грелін, що підсилює апетит та активізує моторику кишківника. Виробляється він в спеціальних Х/А клітинах, що розташовані переважно в дні шлунку. Активність цього гормону значно підвищується при порожньому шлунку. Сучасні дослідження свідчать, що саме підвищена продукція греліну є основною причиною постійного нездоланного відчуття голоду, що часто спостерігають у людей з ожирінням. Емболізація артерій, що кровопостачають дно шлунка призводить до пригнічення Х/А клітин, греліна виробляється значно менше, гормональний баланс зміщується в сторону речовин, що пригнічують апетит. В результаті процеси травлення сповільняються, апетит зменшується. Таким чином створюються передумови для пришвидшеного зниження ваги.

Як виконують втручання?

Для проколу артерії та заведення в неї катетеру використовують стегновий доступ (в області пахового згину), радіальний (в області зап’ястя) або плечовий (в області ліктьового згину). Вибір доступу робиться індивідуально в залежності від судинної анатомії. Катетер проводять в черевний стовбур, а потім в отвір лівої шлункової артерії. Якщо не вдається надійно катетеризувати артерію, додатково використовують мікрокатетер. Після підтвердження правильної позиції катетеру в його отвір вводять спеціальні частки розміром 300-500 мм, які закупорюють всі шлункові артеріальні гілки аналогічного діаметру як маленькі пробки. При необхідності катетер або мікрокатетер заводять до шлунково-брижової артерії, що теж кровопостачає дно шлунку і процедуру емболізації повторюють. Потім катетер видаляють, на місце пункції накладають давлячу пов’язку на 12 годин. Оскільки саме втручання майже безболісне, загальний наркоз не використовують, під час операції знеболюють лідокаїном місце пункції та при необхідності вводять заспокійливі та снодійні препарати. Декілька діб після втручання пацієнт може відчувати тяжкість або помірні болі в шлунку, нудоту, загальну слабкість, субфебрильну температуру. Середня тривалість госпіталізації – 2-4 дні. Після втручання відмічається стійке зниження апетиту, що дає змогу без значного дискомфорту збільшити харчові паузи, зменшити обсяг їжі і як результат досягнути втрати ваги. Згідно досліджень, за 6-12 місяців пацієнти втрачають в середньому 10-15% маси тіла.

БАРІАТРИЧНА ЕМБОЛІЗАЦІЯ В НАЦІОНАЛЬНОМУ ІНСТИТУТІ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ ІМЕНІ О.О. ШАЛІМОВА

Емболізація лівої шлункової артерії – рутинне втручання, що виконують в нашому інституті близько 30 років по причинам, не пов’язаним з ожирінням - шлункові кровотечі, аневризми артерій шлунку, пухлини, портальна гіпертензія тощо. За цей час виконано більше 200 таких операцій, тому і техніка і побічні наслідки добре вивчені. Застосування цієї методики саме для лікування ожиріння в світі веде початок з 2015 року, коли з’явилася перша публікація успішного лікування ожиріння за допомогою такого втручання. З тих пір баріатрична емболізація набула широкого розповсюдження, публікуються статті, що аналізують різні аспекти застосування цієї методики, провадяться рандомізовані дослідження, організовуються наукові форуми, присвячені саме цій методиці.

В даний час ми починаємо впроваджувати цю методику саме для баріатричних цілей та проводимо набір пацієнтів з надлишковою вагою та неморбідним ожирінням.

Контактна інформація: rsurgery@evsu.org

(044) 454 20 65